（公社）福島県診療放射線技師会 入会申込みフォーム 必要項目を入力し、送信ボタンを押して下さい。 会費（10,000円）の納入も併せてお願い致します。 納入方法は、入会方法のページ内の会費払込方法をご参照下さい。 名 前 漢 字 フリガナ 性 別 男性 女性 生年月日 - 平成 昭和 令和 年 月 日 １．勤務先 ※現在勤務されていない方は、施設名と部署名に「無し」を記入。郵便番号と住所はご自宅の住所をご記入ください。 施設名・部署名 施設名 部署名 住 所 〒"-"を入れて入力してください 電話番号 "-"を入れて入力してください ２．自 宅 住 所 〒"-"を入れて入力してください 電話番号 "-"を入れて入力してください メールアドレス （再度入力） ３．診療放射線技師免許 国家試験 第回 合格年月日 - 平成 昭和 令和 年 月 日 登録番号 登録年月日 - 平成 昭和 令和 年 月 日 ４．学歴 学校名 学校名 学部・学科・専攻 入 学 - 平成 昭和 令和 年 月 卒 業 - 平成 昭和 令和 年 月 個人情報の取扱いについて ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。 また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。